不在經期，沒有懷孕，竟然出血了——我該怎么辦？
2020-08-12
4個姐妹的“出血”經歷
你是否也遇到過？
A女士
遇到了非月經期出血
近一年有一兩次月經中間出血，量不多，2-3天自己就好了，也沒什么特別的不舒服，就沒當回事兒！今年準備結婚啦，想來醫院做個孕前檢查，做B超發現“宮腔高回聲 直徑約1.6*1.2*0.8cm”。怎么辦？先試孕還是先治療？要不要手術？手術會怎么做？
B女士
運動完，出現不規則出血
近兩個月做完瑜伽后總是少量陰道出血，咖啡色，非常少，小腹有一點點微微隱隱不舒服，就像來月經的感覺，月經干凈后來醫院檢查，做B超“內膜0.39cm，未見異常”。內膜不厚呀，B超沒發現異常，可我為什么一運動就會出血？
C女士
遭遇淋漓不盡出血是怎么回事
自從月經初潮以來，月經就不規律，經常兩個月左右來一次，上了大學就更嚴重了，大姨媽越來越少走親戚了，3個月到半年才來一次，體重也越來越重，逐漸頭禿油頭黑面，月經量通常很大，多的時候1-2小時濕透一片衛生巾，有時還滴滴答答半個月還不干凈。準備要孩子了，到醫院檢查，發現子宮內膜厚、有息肉，做了宮腔鏡摘除了息肉，發現息肉局部癌變。天哪！我的子宮能保住嗎？我還能懷上寶寶嗎？
D女士
絕經了，為什么還會出血
絕經一年多了，有一兩次出血，量不多，也沒有其他不舒服，過幾天自己也會干凈。每年檢查宮頸TCT、HPV都正常。去醫院檢查，B超發現“內膜4mm，回聲不均勻，卵巢有小卵泡”。我為什么會出血？要是一直出血我該怎么辦？
以上病例，都有著一個共同的名字——異常子宮出血。
哎呀，出血啦！怎么辦？！
出血是不是月經？
一般情況能分清出血與月經的不同。但總有例外：比如萬一這一次月經是延期了的呢？比如還處在月經容易不規律的哺乳期；比如剛剛用過緊急避孕藥；比如頻繁出差，出血亂到分不清啥啥……
出血來自：子宮腔？宮頸？尿道？腸道、痔瘡？
通常，經過婦科檢查，就能分辨出血來自宮腔與否。比如遇到“今早還有鮮血”，來做婦科檢查，陰道內的分泌物一點血跡也沒有，別說新鮮血，就是咖啡色的陳舊血也沒看見，這通常不是來自宮腔。
跟懷孕是否有關？
這個問題很關鍵，因為這是兩種診斷思路的分水嶺，一定要先排除跟懷孕有關的異常出血可能（自然流產、宮外孕、葡萄胎等滋養細胞疾病……）。除了詢問病史外，簡單有效的方法是：驗血，查HCG。
Ok，很快，跟妊娠（懷孕）有沒有關系的出血就得到了明確。
是宮腔長東西了么？
了解宮腔內有無器質性病變，除了婦科檢查外，基礎的檢查就是B超啦。請注意的一點是，單位體檢時的B超因受軟、硬件的限制，通常不會標注子宮內膜的厚度、有沒有息肉啥的，因為這不是體檢B超的菜。
也就是說，有沒有子宮內的器質性病變，還是到醫院檢查、做B超，以免遺漏發現異常情況。
專業的B超大夫會對子宮內膜有詳細的描述：內膜厚度、回聲是否均勻、有無異?；芈?？高回聲還是低回聲？有無血流信號？高回聲的，一般是內膜息肉了，有的還可見囊腔……
如果B超發現病變，怎么治療？如果B超沒發現病變，就一定沒有病變嗎？
宮腔鏡下能夠直觀地發現內膜息肉。它用直觀的方式，明確了子宮內膜息肉的診斷。
由于患者的息肉位于宮頸內口，這是個活動相對活躍的部位（宮頸活動度相對與宮體固定）。所以可以還原一下這樣的場景：患者做瑜伽時體位變化，子宮可能會有相應的前傾、后傾的變化，宮頸內口也隨之擺動，于是此處內膜的息肉不堪其擾，局部松動，于是，出血了……
小的息肉，根部松軟，用活檢鉗鉗夾、扭轉后可以輕松取出。如果有大的息肉，可以用異物鉗鉗夾扭轉取出。再大超過2cm的，可以用電切絲切斷息肉的蒂部、分次取出。
子宮內膜息肉是非常常見的疾病?；疾÷?.8-34.9%。即便是絕經后出血，內膜息肉仍是常見的原因之一。
我們常常在備孕、體檢的人群中發現它。
小的內膜息肉常常沒有癥狀，隨著時間的積攢，它逐漸引起月經間期出血、排卵期出血、運動后出血。
常伴隨其他疾?。河凶訉m肌瘤者、有痛經月經多者、檢查常發現宮頸管息肉者……
內膜息肉需要治療嗎？不治會怎樣？
引起出血 在絕經前出血的患者中10-40%是內膜息肉引起的。
導致不孕 美國AAGL《子宮內膜息肉的診斷和治療實踐指南》中提出內膜息肉宮腔鏡手術后可以提高生育力。這在我的日常工作中可見一斑：2019年我的幾個宮腔鏡內膜息肉術后的患者，現在已經懷孕4、5個月了，雙方都感到了美好。
惡變 惡變率因人群不同而差異很大，大約0-12.9%。也就是說，有些人，子宮內膜開始時表現為息肉，隨著年齡的增長，再加上腫瘤的易感性，有部分患者會發展成為子宮內膜不典型增生，甚內膜癌。
與惡變有關的因素有：息肉大?。ǎ?cm）、有無其他高危因素，比如肥胖、糖尿病、代謝疾病、乳腺癌患者長期服用他莫昔芬，如果有這些情況，一定要到醫院定期檢查，及早發現小問題，早治療，一定是性價比高的。
DUANG！宮腔鏡C位出道！
一旦發現內膜息肉，就要手術嗎·？
并不是。
25%的息肉是可以自行消退的。尤其是＜1cm的息肉。
息肉可以吃藥治療嗎？
目前臨床中使用的GnRH（諾雷德、達菲林、抑那通等）、曼月樂等均處于研究觀察階段，尚未有明確統計結論。美國AAGL告訴您：不推薦藥物治療內膜息肉（B類循征依據）。
如果隨訪一段時間（一般是1年）后不消退，或者有備孕計劃，選宮腔鏡檢查+息肉摘除手術。
以往，對待“B超發現內膜增厚、懷疑內膜息肉”的患者，通常采用“分段診刮”的方式，這種古老的方式逐漸被宮腔鏡所替代，尤其是隨著宮腔鏡技術被越來越多的大夫使用的今天。
這是因為診刮的敏感性低，約8％-46％，陰性預測值為 7％-58％。這個數字的意思是，做了診刮的患者中僅8-46%能確診實際存在的疾病，還有7-58%的患者有內膜疾病而診刮出來的卻是正常的病理結果。
選擇診刮or宮腔鏡，從發現、認識內膜疾病、確診率的角度，宮腔鏡的優勢顯而易見。只是宮腔鏡所需的設備、技術、麻醉等比診刮要求要高許多。
這種情景跟“胃鏡”被接受的過程何其相似——直觀的診斷治療準確性是高的。
我在手術中有意思的發現：每個人的宮頸管都是不一樣的，有的像崎嶇山路十八彎，有的像田壟千溝萬壑，有hpv感染的還有乳頭狀突起……
做完手術，萬事大吉？
NO，定期檢查同樣重要
內膜息肉非常容易復發，復發率大約2.5％-3.7％。
原因很簡單：息肉發生的原因并沒有明了，更沒有去除。
所以，為了避免息肉復發，盡量做到發現原因、去除原因、定期復查。
但有些原因不是那么容易被發現，更不容易去除的。
比如可能是由于患者在胚胎時期發生了某些異常；比如有些患者是“息肉易感體質”，有的有細胞遺傳學重排；Lynch綜合征和Cowden綜合征女性發生內膜息肉的可能增加、且有關癌變的風險增加。這些都不是能去除的病因。
所以，咱們能做的是定期檢查，有異常的子宮出血（陰道出血）及時就醫，早點診斷、早治療。
